{"id":303233,"date":"2024-09-23T11:06:39","date_gmt":"2024-09-23T09:06:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.borncity.com\/blog\/?p=303177"},"modified":"2024-09-23T11:06:39","modified_gmt":"2024-09-23T09:06:39","slug":"elektronische-patientenakte-epa-und-das-opt-out","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/borncity.com\/blog\/2024\/09\/23\/elektronische-patientenakte-epa-und-das-opt-out\/","title":{"rendered":"Elektronische Patientenakte (ePA) und das (zwingende) Opt-out"},"content":{"rendered":"

\"GesundheitAb 2025 will Deutschland eine elektronische Patientenakte (ePA) f\u00fcr die gesetzlich Krankenversicherten einrichten. Wer das nicht m\u00f6chte, muss derzeit bei der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse widersprechen (Opt-out). Ich habe aus aktuellem Anlass etwas gegraben. Mir liegen\u00a0 nun aktuell Informationen hinsichtlich technischer Umsetzung und Zugriffsm\u00f6glichkeiten auf die ePA vor, die ich so nicht erwartet hatte – technisch l\u00e4uft es auf ein Desaster hinaus und das Ende der \u00e4rztlichen Schweigepflicht ist absehbar. Versicherte sollten daher dringend \u00fcber ein ePA-Opt-out nachdenken.<\/p>\n

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Die elektronische Patientenakte (ePA)<\/h2>\n

\"\"Im Jahr 2025 soll die elektronische Patientenakte (ePA) ja f\u00fcr alle gesetzlich Krankenversicherten (GKV-Mitglieder) kommen. Ich hatte hier im Blog die Entwicklung dieses Ansatzes, einschlie\u00dflich der gesetzlichen Grundlagen und die Einordnung im European Health Data Space (EHDS), \u00fcber die letzten Jahre begleitet (siehe Links am Artikelende).\u00a0<\/p>\n

In den letzten Wochen wurde dann f\u00fcr diese elektronische Patientenakte (ePA) geworben. Es wei\u00df zwar noch keiner der Versicherten, wie das alles funktionieren soll, aber die Leute scheinen die ePA \"positiv\" zu sehen. Das entnehme ich zumindest diesen heise-Beitrag<\/a>, der eine Umfrage der Techniker-Krankenkasse (TK) zum Thema aufbereitet hat. O-Ton: \"So geben 84 Prozent an, dass die elektronische Patientenakte (ePA) eher bzw. sehr gro\u00dfe Vorteile in der Gesundheitsversorgung bringen wird.\" Die Pressemitteilung der Techniker-Krankenkasse vom 17.9.2024 l\u00e4sst sich hier<\/a> abrufen.<\/p>\n

Ab dem 15.1.2025 geht es los<\/h2>\n

Die elektronische Patientenakte (ePA) ist eine versichertengef\u00fchrte Akte, die mit der Gesundheitskarte (eGK) des gesetzlich Krankenversicherten verbunden ist. In der Patientenakte sollen dann Befunde, Laborberichte, Medikamentenverschreibung etc. dokumentiert werden.\u00a0Die Daten werden dabei aber zentral auf Servern vorgehalten und liegen nicht auf der eGK. Idee ist es, dass dem behandelnden Arzt alle Informationen zum Patienten vorliegen.\u00a0<\/p>\n

Allerdings: \u00c4rzte und Therapeuten m\u00fcssen weiterhin ihre Behandlungsdokumentation im Praxisverwaltungssystem f\u00fchren – da \u00e4ndert sich nichts. Die ePA ersetzt auch nicht die die Anamnese und Untersuchung des Patienten. Darauf weist die Kassen\u00e4rztliche Bundesvereinigung in diesem Dokument<\/a> f\u00fcr die Praxen hin.\u00a0<\/p>\n

Letztendlich ist die ePA nur so etwas wie der pers\u00f6nliche Ordner des Patienten oder der Patientin, die dort ihre Daten zu Behandlungen einstellen l\u00e4sst. Allerdings ist das Ganze f\u00fcr mich etwas \"black box\", denn aktuell ist unklar, wie der Versicherte sich die Daten anschaut – wohl mit einer App der Krankenkasse (mit allen Risiken und Nebenwirkungen). Ich behaupte mal, 80-90 % der Versicherten wird mit der ePA nichts anfangen k\u00f6nnen und ist total \u00fcberfordert. Es herrscht das \"Prinzip Hoffnung\" vor, der Doktor wird schon irgendwie machen.\u00a0<\/p>\n

Konkret soll die ePA ab dem 15. Januar 2025 offiziell deutschlandweit automatisch f\u00fcr alle\u00a0 GKV-Mitglieder, die kein Opt-out nutzen, scharf geschaltet werden. Der Haus\u00e4rzteverband, der die Mediziner vertritt, die das alles stemmen oder ausbaden m\u00fcssen, sieht das Ganze wesentlich kritischer. heise hat es die Tage in diesem Artikel<\/a> aufgegriffen.<\/p>\n

Die Anbieter von Praxis-Verwaltungssystemen (PVS) sind f\u00fcr den Start wohl nicht bereit. Der Haus\u00e4rzteverband zeigte sich laut eigener Aussage offen f\u00fcr die Opt-Out bei ePA und findet die Idee nach wie vor sinnvoll.\u00a0 Dr. Markus Beier vom Haus\u00e4rzteverband schreibt<\/a> dazu aber: \"Das Problem ist aber, dass jetzt, nur wenige Monate vor der Einf\u00fchrung, der Stand der Umsetzung extrem ern\u00fcchternd ist. Alles deutet aktuell darauf hin, dass die PVS-Anbieter zum ePA-Start de facto nicht bereit sein werden. Ihr Versagen w\u00fcrde einen Chaos-Start verursachen …\".<\/p>\n

Der Verband bef\u00fcrchtet, dass die Mitarbeiter und \u00c4rzte der Hausarztpraxen die Leidtragenden sind, wenn nichts klappt und ein Gro\u00dfteil der 70 Millionen GKV-Versicherten in der Praxis steht und fragt, was zu tun ist.\u00a0<\/p>\n

Gefordert wird, dass das Gesundheitsministerium, die k\u00fcnftige Digitalagentur Gesundheit (das ist die dann umbenannte gematik) und die Krankenkassen besser \u00fcber die Vorteile der ePA informieren.\u00a0<\/p>\n

Die F\u00fchrung einer elektronischen Patientenakte ist \u00fcbrigens nicht verpflichtend. Ein Versicherter kann aktiv widersprechen, wenn er keine ePA haben m\u00f6chte. Dieses Opt-Out wurde eingef\u00fchrt, nachdem beim Opt-In der seit 2021 m\u00f6glichen ePA nur um die 1 % der Versicherten das genutzt haben. Fazit: Offenbar war den Leuten die elektronische Patientenakte (ePA) nicht wirklich wichtig. So viel zur obigen TK-Umfrage, dass die Versicherten sich Vorteile von der ePA versprechen.\u00a0<\/p>\n

Von Klippen und anderem Unbill<\/h2>\n

Seit das Thema ePA im Raum steht, treibt mich nat\u00fcrlich auch die Frage nach den Klippen und Problemen des Ansatzes um. Die Tage hat mich dann die E-Mail eines Arztes erreicht, der mich auf die f\u00fcr die Praxen gestalteten Fragen und Antworten<\/a> der Kassen\u00e4rztlichen Bundesvereinigung hinwies.<\/p>\n

Wir machen es h\u00e4ndisch<\/h3>\n

Dort l\u00e4sst sich auch nachlesen, dass \u00c4rzte und Therapeuten alle Befunde, Arztbriefe, Krankschreibungen, Untersuchungsergebnisse etc. in die ePA einpflegen m\u00fcssen.\u00a0Nur mal eine Kostprobe: Aktuell ist es beispielsweise nicht m\u00f6glich, dass ein Labor Befunde in die ePA einstellt – au\u00dfer, der Patient erteilt \u00fcber die ePA-App der Krankenkasse die Erlaubnis. Das geht schief – eigentlich sollen die Laborergebnisse an die \u00c4rzte gehen, die diese dann in die ePA einstellen – wie das konkret funktionieren soll, ist noch in der Kl\u00e4rung. Im Zweifelsfall tippt jemand dann die Werte per Tastatur h\u00e4ndisch in den ePA.\u00a0<\/p>\n

(Sicherheits-)Technisch dr\u00e4ut was<\/h3>\n

Interessant ist auch, welche Dateiformate unterst\u00fctzt werden: PDF-Dokumente im Format PDF\/A, Bilddateien im Format jpeg, png oder tiff, reine Text-Dokumente und signierte Dateien sowie verschiedene strukturierte Datenformate (xml, json).\u00a0<\/p>\n

So ein richtiges Geschm\u00e4ckle hinterl\u00e4sst bei mir die Verwendung des PDF-Dokumentformats, was sicherheitstechnisch alle Schleusen \u00f6ffnet. Wo mir dann die Kinnlade runter gefallen ist, war die Aussage: Patienten k\u00f6nnen mit der ePA-App, die ihnen ihre Krankenkasse zusammen mit der ePA \u00fcber die \u00fcblichen App-Stores zur Verf\u00fcgung stellt, Daten in ihrer ePA einstellen. Welche Daten das sind, obliegt ihrer Verantwortung und ist nicht limitiert.\u00a0<\/p>\n

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Theoretisch l\u00e4sst sich durch das Verbot von JavaScript-Inhalten in PDF\/A-3 die Sicherheit erh\u00f6hen. Ich habe aber keine Details gefunden, was \"PDF-Dokumente im Format PDF\/A\" konkret bedeutet.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Laut KBV gibt es keine Pflicht f\u00fcr signierte Dokumente – theoretisch kann also jeder, der Zugriff auf die ePA hat, beliebigen Unsinn einstellen. Und wenn jemand einen Sch\u00e4dling in einem Praxisverwaltungssystem zur Infizierung von PDF-Dokumenten injiziert, wandert alles \u00fcber die ePA und die dort abgelegten PDF-Dokumente mit.<\/p>\n

Dokumente gr\u00f6\u00dfer 25 MByte einspeichern geht auch nicht. Hochaufl\u00f6sende Bilddateien (CT, R\u00f6ntgen, MRT) m\u00fcssen auf externen Quellen gespeichert und in der ePA mit einer Referenz versehen werden. Damit die ePA k\u00fcnftig auch gr\u00f6\u00dfere Bilddaten direkt speichern kann, muss der entsprechende ePA-Speicherplatz in den Systemen der Krankenkassen erweitert werden, merkt die KBV an. Ok, ok, ich will jetzt den Teufel nicht an die Wand malen.\u00a0<\/p>\n

Ganz cool: Adobe schnitzt aktuell mit Macht daran, seinen PDF-Reader mit AI auszustatten. Ich hatte das Thema ja im M\u00e4rz 2024 im Beitrag Deaktiviert das Scannen von Dokumenten durch Adobe AI-L\u00f6sungen<\/a> in g\u00e4nzlich anderem Kontext angerissen, und kurze Zeit sp\u00e4ter die Aufforderung von Adobe im Postfach, den Beitrag wegen \"fehlerhafter Darstellung\" zu l\u00f6schen. Es ging um den Part, dass die Daten f\u00fcr das Training der LLMs genutzt werden – ganz interessant, die Ausf\u00fchrungen von Adobe zu lesen.<\/p>\n

Der Therapeut oder die Praxis nutzt da ein solches Produkt und \u00f6ffnet die Dokumente in der Patientenakte – Big Brother AI liest mit. Einige Gedanken dazu sind im Beitrag B\u00fcchse der Pandora: Die Gesundheitsdaten, KI (Copilot, Adobe AI) und der Patienten-\/ Datenschutz<\/a> nachzulesen. Und wenn ich das Ganze sicherheitstechnisch betrachte, str\u00e4uben sich mir die Nackenhaare. Es braucht keine F\u00e4higkeiten als Wahrsager, um zu erkennen, was da in Zukunft dr\u00e4ut.<\/p>\n

Ende der \u00e4rztlichen Schweigepflicht?<\/h2>\n

Seit das Thema ePA im Raum steht, treibt mich nat\u00fcrlich auch die Frage um: \"Nutzt Du das Opt-Out\", da Daten, die nicht anfallen und gespeichert werden, auch nicht missbraucht werden k\u00f6nnen?\" Im Hinterkopf war die \u00dcberlegung \"Es sind doch granulare Zugriffsrechte versprochen worden, der Patient soll bestimmen, was Dritte aus der ePA sehen d\u00fcrfen, da k\u00f6nntest Du alles abriegeln, so dass keiner Zugriff hat und von Fall zu Fall etwas freigeben.\"<\/p>\n

Es gab aber den zweiten Gedanken: \"Und wenn da jemand bei der Infrastruktur patzt, siehst Du alt aus\". Also war im Grunde das \"Opt-Out\" eingeplant, aber eine kleine Hintert\u00fcr lie\u00df ich mir – f\u00fcr den Fall, dass das widererwarten alles optimal l\u00e4uft.\u00a0<\/p>\n

Obige Informationen haben bei mir bereits zur Entscheidung f\u00fcr ein Opt-Out gef\u00fchrt. Aber es geht noch weiter, denn in der Mail des Arztes fand sich auch der Hinweis, mir mal genauer die Dokumentation zu den Zugriffsrechten anzuschauen.<\/p>\n

Die Techniker Krankenkasse hat eine sch\u00f6ne Brosch\u00fcre mit Informationen zur ePA<\/a> ver\u00f6ffentlicht. Sehr interessant wird es dort auf Seite 19\/20 im Abschnitt \"Wer kann wann auf meine ePA zugreifen?\".\u00a0<\/p>\n

Beim Besuch eines Patienten (zum Beispiel einer Arztpraxis) kann die Zugriffsm\u00f6glichkeit unmittelbar durch die Vorlage der eGK hergestellt werden. Alternativ k\u00f6nnen Patienten die Zugriffsberechtigung auch \u00fcber die ePA-App der jeweiligen Krankenkasse, unabh\u00e4ngig
\nvon einem Vor-Ort-Besuch, erteilen. Sehr aufschlussreich ist die folgende Tabelle aus der TK-Brosch\u00fcre.\u00a0<\/p>\n

\"Zugriff<\/p>\n

Dazu hei\u00dft es von der KVB: \"Mit dem Stecken der Versichertenkarte erh\u00e4lt die Praxis automatisch f\u00fcr 90 Tage Zugriffsrecht auf die ePA. Dieses Zugriffsrecht besteht fort, wenn der Patient die Praxis verlassen hat. Der Patient muss zu keinem Zeitpunkt eine PIN eingeben.\" Mit dem Stecken der Versichertenkarte erh\u00e4lt die Praxis f\u00fcr 90 Tage Zugriff auf die komplette Akte \u2013 vorausgesetzt der Patient hat nicht einzelne Informationen aktiv gesperrt.\u00a0<\/p>\n

Geht man die Brosch\u00fcre der TK und die Fragen und Antworten der KBV durch, finden sich zwar Hinweise, dass der sehr aufgekl\u00e4rte Patient, da irgend etwas mit seiner Krankenkassen-App einschr\u00e4nken kann. Aber ob das funktioniert – es ist irgend eine App, die Daten stecken irgendwo auf dem Server der Krankenkassen und dann greifen zig Praxis-Verwaltungssysteme darauf zu – steht meiner Meinung nach in den Sternen.\u00a0<\/p>\n

Hier sind wir in der Praktikabilit\u00e4tsfalle: Wenn es m\u00f6glichst einfach sein und f\u00fcr die meisten Patienten und Patientinnen funktionieren soll, muss das Ganze offen wie ein Scheunentor sein. eGK stecken und fertig – die ePA ist dann f\u00fcr 90 Tage gegen\u00fcber der Praxis offen. Damit verliere ich die Kontrolle \u00fcber die Daten – die ja auch – so die gesetzliche Planung der EU – ohne Opt-Out-Recht in den European Health Data Space (EHDS) eingespeist und dann der (Pharma-)Industrie zur Verf\u00fcgung gestellt werden.\u00a0<\/p>\n

Wo kann ich widersprechen?<\/h2>\n

Aktuell haben die Krankenkassen damit begonnen, die Patienten und Patientinnen anzuschreiben und auf das Opt-Out bei der elektronischen Patientenakte (ePA) hinzuweisen. Ich habe die Tage den Brief der Techniker Krankenkasse bekommen. Der O-Ton liest sich echt gut: \"Ab Januar 2025 bekommen Sie automatisch eine elektronische Patientenakte (ePA). Das wurde gesetzlich so entschieden. Daf\u00fcr brauchen Sie nichts zu tun. Wir k\u00fcmmern uns um alles.\"<\/p>\n

Ein Zuckerl gibt's nat\u00fcrlich auch noch, ich h\u00e4tte nie wieder Papierkram, brauche mein gelbes Heft mit den Impfungen nie wieder zu suchen, bekomme meine anstehenden Vorsorgeuntersuchungen auf einen Blick angezeigt, wei\u00df, welche Medikamente und Leistungen ich (abgerechnet) bekomme und die ePA erm\u00f6glicht den Arztpraxen sich schnell untereinander auszutauschen.\u00a0Und meine Gesundheitsdaten sind besonders sicher im TK-Safe gespeichert. Da entscheide ich auch, wer meine Daten sehen darf.\u00a0Wer kann da schon Nein sagen?\u00a0<\/p>\n

Ich formuliere es mal so: Ich traue der Branche und dem Konstrukt keine 2 mm \u00fcber den Weg – ohne TK-App kann ich quasi nichts machen (es sei denn, ich schreibe dem Ombudsmann, dass ich eine Sperre will)\u00a0 – mit der TK-App muss ich hoffen, dass die irgendwie das sicher implementieren und \u00fcber die Jahre auch beibehalten, was heute vollmundig in Brosch\u00fcren versprochen wird. Das ist Black Box vom Feinsten und Kontrollverlust total.\u00a0<\/p>\n

Die obigen Informationen haben mich darin best\u00e4rkt, der Anlage einer ePA zu widersprechen – ich kann diese sp\u00e4ter immer noch anlegen lassen. Im Schreiben der Krankenkasse ist dann erkl\u00e4rt, wie man der Anlage der ePA widersprechen kann.\u00a0<\/p>\n

heise hat die Tage diesen Artikel<\/a> mit einigen M\u00f6glichkeiten zum Widerspruch gegen die ePA (Opt-Out) ver\u00f6ffentlicht.\u00a0Bernd B. wies mich darauf hin (danke), dass\u00a0Mike Kuketz eine Liste zu den Widerspruchsformularen<\/a> von 21 gro\u00dfen Krankenkassen ver\u00f6ffentlicht hat. Der Ball zum Opt-Out liegt also bei jedem Einzelnen. In der Branche geht man \u00fcbrigens von max. 25 % Out-Out-Anteil aus – der Rest der Patienten und Patientinnen \"legt sich schlafen\" und feiert die Innovation. Mal schauen, was es in den\u00a0 n\u00e4chsten Jahren da in diesem Bereich zu bloggen gibt. Und wenn wird dann nicht gestorben sind, k\u00f6nnen wir ja immer noch die ePA anlegen lassen.<\/p>\n

Erg\u00e4nzung<\/strong>: Es gibt eine gute \u00dcbersicht zur ePA samt den Riskiken aus Sicht kritischer Mediziner<\/a> auf der Seite mezis.de<\/a>. Hier die Links auf die Einzelbeitr\u00e4ge:<\/p>\n