Nierenschutz für Diabetiker: Neue medikamentöse Ansätze

In Deutschland gibt es 6,7 Mio. Menschen mit Diabetes. Bei 90% der Betroffenen handelt es sich um einen lebensstilbedingten, erworbenen Diabetes („Typ-2-Diabetes"). 30 % bis 40 % der Diabetiker weisen Nierenschäden auf. Es gibt jedes Jahr (laut Deutsche Diabetes-Hilfe) mehr als 2.000 Patienten, die durch Diabetes neu dialysepflichtig werden. Es stellt sich die Frage, wie die Nierengesundheit von Diabetikern besser geschützt werden kann?

Die Diabetische Nephropathie ist eine Nierenschädigung, die in Folge des Diabetes mellitus auftritt. Sie entsteht schleichend, macht zunächst keine Beschwerden und bleibt daher oft über eine lange Zeit unbemerkt. Laut Schätzungen der Deutschen Diabetes Hilfe sind 30%-40% aller Diabetiker von einer solchen Nierenfunktionseinschränkung betroffen – und aus europäischen Registerdaten („ERA-EDTA Registry" [2]) ist bekannt, dass allein bei einem Viertel aller Dialysepatienten der Diabetes mellitus alleinige Ursache für die terminale Nierenerkrankung ist.

Diabetes und Niere: Hochrisikopatienten sollten zum Nephrologen gehen

Ist der Blutzuckerspiegel dauerhaft erhöht, nehmen die Blutgefäße Schaden. Es kommt zu Ablagerungen und Wandveränderungen in den Gefäßen. Betrifft das die kleinen Blutgefäße, spricht man von Mikroangiopathie. Die Nieren bestehen aus einer Vielzahl solcher kleinen Blutgefäße, die das Blut filtern – nehmen sie Schaden, nimmt in Folge die Nierenfunktion ab.

Eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion ist daher gerade bei Diabetikern wichtig und auch Bestandteil des „Disease Management Programms Diabetes". Dennoch werden gemäß Information der Deutschen Diabetes-Hilfe immer noch 2.000 Diabetiker pro Jahr in Deutschland dialysepflichtig.

„Diese Zahl könnte durch die Überweisung von den Hochrisikopatienten für Nierenerkran-kungen unter den Diabetikern zum Nephrologen reduziert werden", so die Einschätzung von Prof. Dr. Jan Galle, Lüdenscheid; Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN). „Das sind jene Patienten, die bereits eine Albuminurie von über 20 mg und/oder eine rasche Progredienz des Nierenfunktionsverlusts aufweisen.
Die verschiedenen Risikokonstellationen, die eine Überweisung zum Facharzt rechtfertigen, wurden kompakt im „Praxisratgeber Nephrologie" zusammengefasst." [3]

Neue medikamentöse Ansätze gegen Nierenfunktionsverlust

Das medikamentöse Arsenal, um die diabetische Nephropathie aufzuhalten, war bislang überschaubar. Die Blockade des RAAS-Systems war über eine lange Zeit die einzige medikamentöse Therapie, die den Krankheitsprogress effektiv verlangsamen konnte. Aufgrund ihrer nephroprotektiven Wirkung wurden sie auch Patienten verschrieben, deren Blutdruck nicht erhöht war. Nun zeichnet sich eine weitere Möglichkeit der Risikoreduktion und Progressionsverlangsamung ab:

Die EMPAREG-Studie hatte bereits im vergangenen Jahr gezeigt [4], dass die zusätzliche Gabe von Empagliflozin zur Standardtherapie das kardiovaskuläre Risiko von Typ-2-Diabetikern günstig beeinflussen kann. Beobachtet wurde eine 32%ige relative Risikoreduktion für die Gesamtmortalität und eine 38%ige relative Risikoreduktion für die kardiovaskuläre Mortalität. Im Juni wurde auch die Auswertung der renalen Studiendaten publiziert [5]. Über 6.000 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und einer GFR von ≤ 30 ml/min/1,73 m2 waren randomisiert und im Hinblick auf renale Langzeiteffekte über 48 Monate untersucht worden.

Analysiert wurden die Progression der Nephropathie (Auftreten von Albuminurie, Verdopplung des Serumkreatinins, Notwendigkeit, eine RRT zu beginnen, oder renale Mortalität). Im Ergebnis zeigte sich eine signifikant geringere Progression der Nephropathie (p < 0,001) in der Empagliflozin-Gruppe. Dort trat bei 525 von 4.124 Patienten (12.7%) eine Verschlechterung der Nierenwerte auf, in der Placebogruppe bei 388 von 2.061 (18.8%). Ähnlich wie bei RAAS-Blockern stellte sich zwar nach Therapiebeginn zunächst ein stärkerer Abfall der GFR (hervorgerufen durch vasomodulatorische Mechanismen) ein, im Verlauf war dann die Abnahme der GFR aber deutlich langsamer als in der Placebogruppe. Im Hinblick auf die Inzidenz der Albuminurie wurde hingegen kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt.

Zusammenfassend konnte die Substanz bei kardiovaskulären Risikopatienten mit diabetischer Nephropathie die CKD-Progression verlangsamen und zudem das Risiko klinisch relevanter renaler Ereignisse (z.B. AKI, Hyperkaliämie) signifikant verringern. Am 1. September hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) diesen Zusatznutzen von Empagliflozin bestätigt [6].

Darüber hinaus ist eine zweite Substanz vielversprechend hinsichtlich der kardiovaskulären Risikoreduzierung und ggf. auch renalen Protektion, zu der Ende Juli eine große randomisierte Studie [7] publiziert wurde. Liraglutide ist ein Antidiabetikum aus der Gruppe der Inkretin-Mimetika, das zusätzlich zur Standardtherapie verabreicht wird.

In der doppelblinden Studie wurden 9.340 Diabetiker mit hohem kardiovaskulären Risiko randomisiert, die dann entweder Liraglutide oder Placebo erhielten (Medianes Follow-up: 3,8 Jahre). Der primäre Endpunkt war eine Zeit-bis-zum-Ereignis-Erfassung, es wurde verglichen, nach welcher Zeitspanne ein Ereignis (kardiovaskulärer Tod, nicht-fataler Myokardinfarkt oder Apoplex) eintrat. In der Verumgruppe traten signifikant weniger kardiovaskuläre Todesfälle auf als in der Placebogruppe (608/4.668 versus 694/4.4672; p<0,001). Auch die Gesamtmortalität war in der Liraglutide-Gruppe geringer (p=0,02).

Die Raten der nicht-fatalen Myokardinfarkte und Apoplexe sowie der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz waren in der Verumgruppe geringer, aber erreichten kein Signifikanzniveau. Die Pankreatitisinzidenz war bei den mit Liraglutide behandelten Patienten ebenfalls geringer, wenn auch nicht signifikant. Die häufigste Nebenwirkung, die zum Therapieabbruch führte, waren gastrointestinale Beschwerden. Insgesamt konnte Liraglutide also das kardiovaskuläre Risiko senken. Was für die Nephrologie aber von besonderer Bedeutung ist: Präspezifiziert wurde auch das mikrovaskuläre Outcome erhoben, und zwar als zusammengesetzter Endpunkt aus Nephropathie und Renopathie. Wie sich zeigte, verbesserten sich die renalen Parameter unter Therapie (wie das Entstehen einer Makroalbuminurie).

„Möglicherweise hat sich damit das medikamentöse Behandlungsspektrum, um die Progression der chronischen Nierenerkrankung zu verlangsamen und gleichzeitig das hohe kardiovaskuläre Risiko der Patienten zu senken, gleich um zwei neue Substanzen erweitert", so Prof. Galle.

Auch nicht-medikamentöse Strategien sind wirksam!

Wie der Nierenexperte aber auch erklärt, sind vor allem auch nicht-medikamentöse Strategien wirksam, um die Dialysepflichtigkeit möglichst lange hinauszuschieben. „Über die müssen diabetische Patienten detailliert informiert werden", so Galle. Nierenschutz sei Gefäßschutz und zum Gefäßschutz gehörten zum einen die Blutdrucknormalisierung sowie bei Diabetes mellitus eine Blutzuckersenkung auf Zielwerte, außerdem sollten Nierengifte wie Schmerzmittel nach Möglichkeit ganz vermieden werden. Darüber hinaus sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, d. h. Trinkmenge, geachtet werden. „Und natürlich spielt die Nikotinabstinenz eine wichtige Rolle. Hier müssen wir noch mehr Aufklärung betreiben, denn viele meiner Dialysepatienten sagen, dass sie von diesem Zusammenhang bisher nicht wussten!"

Literatur
[1] http://www.diabetes-stoppen.de/fakten/zahlen-und-fakten-zu-diabetes
[2] https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AR2013%20Summary%20paper.pd… (dort auf S. 6)
[3]http://www.dgfn.eu/fileadmin/download/Aktuelles/news/DGfN_Ratgeber_2015.pdf
[4] Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28
[5] Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 [Epub ahead of print]
[6] https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2694/2016-09-01_AM-RL-XII_Empagliflozin_D-2…
[7] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322